Apply for Policy
Need Help? Click here & watch the video.
My FA's :
Document ID :
ডকুমেন্ট আইডি :
ডকুমেন্ট আইডি :
Applicant Name (English) :
আবেদনকারীর নাম (ইং) :
আবেদনকারীর নাম (ইং) :
Applicant Name (Bangla) :
আবেদনকারীর নাম (বাং) :
আবেদনকারীর নাম (বাং) :
Applicant's Father Name :
আবেদনকারীর পিতার নাম :
আবেদনকারীর পিতার নাম :
Applicant's Mother Name :
আবেদনকারীর মাতার নাম :
আবেদনকারীর মাতার নাম :
Gender :
লিঙ্গ :
লিঙ্গ :
Male
Female
Spouse Name :
স্বামী/স্ত্রী এর নাম :
স্বামী/স্ত্রী এর নাম :
Marital Status :
বৈবাহিক অবস্থা :
বৈবাহিক অবস্থা :
Profession :
পেশা :
পেশা :
Date of Birth :
জন্ম তারিখ :
জন্ম তারিখ :
Birth Place :
জন্মস্থান :
জন্মস্থান :
Nationality :
জাতীয়তা :
জাতীয়তা :
Country :
দেশ :
দেশ :
Mobile No :
মোবাইল নং :
মোবাইল নং :
Email Address :
ইমেইল আইডি :
ইমেইল আইডি :
Permanent Address ( স্থায়ী ঠিকানা )
Present Address ( বর্তমান ঠিকানা )
Village/Town :
গ্রাম / শহর :
গ্রাম / শহর :
Village/Town :
গ্রাম / শহর :
গ্রাম / শহর :
Post Office :
পোস্ট অফিস :
পোস্ট অফিস :
Post Office :
পোস্ট অফিস :
পোস্ট অফিস :
Police Station :
থানা :
থানা :
Police Station :
থানা :
থানা :
Post Code (If any) :
পোস্ট কোড (যদি থাকে) :
পোস্ট কোড (যদি থাকে) :
Post Code (If any) :
পোস্ট কোড (যদি থাকে) :
পোস্ট কোড (যদি থাকে) :
District :
জেলা :
জেলা :
District :
জেলা :
জেলা :
Contact No :
কন্টাক্ট নাম্বার :
কন্টাক্ট নাম্বার :
Contact No :
কন্টাক্ট নাম্বার :
কন্টাক্ট নাম্বার :
Educational Qualification :
শিক্ষাগত যোগ্যতা :
শিক্ষাগত যোগ্যতা :
Bank Name :
ব্যাংকের নাম :
ব্যাংকের নাম :
Choose Document Type :
ডকুমেন্ট টাইপ বাছুন :
ডকুমেন্ট টাইপ বাছুন :
Bank Branch :
ব্যাংকের শাখা :
ব্যাংকের শাখা :
ID Number :
আইডি নাম্বার :
আইডি নাম্বার :
Bank Account :
ব্যাংক হিসাব :
ব্যাংক হিসাব :
Upload Document :
ডকুমেন্ট আপলোড করুন :
ডকুমেন্ট আপলোড করুন :
Upload Signature :
স্বাক্ষর আপলোড করুন :
স্বাক্ষর আপলোড করুন :
Upload Your Photo :
ছবি আপলোড করুন :
ছবি আপলোড করুন :
Information of Nominee 1
Nominee Name :
মনোনীত ব্যক্তির নাম :
মনোনীত ব্যক্তির নাম :
*
Nominee Date of Birth :
মনোনীত ব্যক্তির জন্ম তারিখ :
মনোনীত ব্যক্তির জন্ম তারিখ :
*
Relation With Nominee :
মনোনীত ব্যক্তির সাথে সম্পর্ক :
মনোনীত ব্যক্তির সাথে সম্পর্ক :
*
Nominee Age :
মনোনীত ব্যক্তির বয়স :
মনোনীত ব্যক্তির বয়স :
*
Choose Nominee ID Type :
নমিনি আইডি টাইপ বাছাই করুন :
নমিনি আইডি টাইপ বাছাই করুন :
Nominee % Allocation :
মনোনীত ব্যক্তির শতকরা হিসাব :
মনোনীত ব্যক্তির শতকরা হিসাব :
Document ID :
ডকুমেন্ট আইডি :
ডকুমেন্ট আইডি :
Upload Nominee Photo :
নমিনির ছবি আপলোড করুন :
নমিনির ছবি আপলোড করুন :
Upload Nominee ID :
নমিনির আইডি আপলোড করুন :
নমিনির আইডি আপলোড করুন :
Legal Guardian Name :
আইনগত অভিভাবকের নাম :
আইনগত অভিভাবকের নাম :
*
Legal Guardian Address :
আইনগত অভিভাবকের ঠিকানা :
আইনগত অভিভাবকের ঠিকানা :
*
Legal Guardian Relation with Nominee :
মনোনীত ব্যক্তির সাথে আইনগত অভিভাবকের সম্পর্ক :
মনোনীত ব্যক্তির সাথে আইনগত অভিভাবকের সম্পর্ক :
*
Legal Guardian National ID No :
আইনগত অভিভাবকের জাতীয় আইডি নং :
আইনগত অভিভাবকের জাতীয় আইডি নং :
*
Upload Legal Guardian Photo :
আইনগত অভিভাবকের ছবি আপলোড করুন :
আইনগত অভিভাবকের ছবি আপলোড করুন :
*
Upload Legal Guardian National ID Photo:
আইনগত অভিভাবকের জাতীয় আইডির ছবি আপলোড করুন :
আইনগত অভিভাবকের জাতীয় আইডির ছবি আপলোড করুন :
*
Information of Nominee 2
Nominee Name :
মনোনীত ব্যক্তির নাম :
মনোনীত ব্যক্তির নাম :
*
Nominee Date of Birth :
মনোনীত ব্যক্তির জন্ম তারিখ :
মনোনীত ব্যক্তির জন্ম তারিখ :
*
Relation With Nominee :
মনোনীত ব্যক্তির সাথে সম্পর্ক :
মনোনীত ব্যক্তির সাথে সম্পর্ক :
*
Nominee Age :
মনোনীত ব্যক্তির বয়স :
মনোনীত ব্যক্তির বয়স :
*
Choose Nominee ID Type :
নমিনি আইডি টাইপ বাছাই করুন :
নমিনি আইডি টাইপ বাছাই করুন :
Nominee % Allocation :
মনোনীত ব্যক্তির শতকরা হিসাব :
মনোনীত ব্যক্তির শতকরা হিসাব :
*
Document ID :
ডকুমেন্ট আইডি :
ডকুমেন্ট আইডি :
Upload Nominee Photo :
নমিনির ছবি আপলোড করুন :
নমিনির ছবি আপলোড করুন :
Upload Nominee ID :
নমিনির আইডি আপলোড করুন :
নমিনির আইডি আপলোড করুন :
Legal Guardian Name :
আইনগত অভিভাবকের নাম :
আইনগত অভিভাবকের নাম :
*
Legal Guardian Address :
আইনগত অভিভাবকের ঠিকানা :
আইনগত অভিভাবকের ঠিকানা :
*
Legal Guardian Relation with Nominee :
মনোনীত ব্যক্তির সাথে আইনগত অভিভাবকের সম্পর্ক :
মনোনীত ব্যক্তির সাথে আইনগত অভিভাবকের সম্পর্ক :
*
Legal Guardian National ID No :
আইনগত অভিভাবকের জাতীয় আইডি নং :
আইনগত অভিভাবকের জাতীয় আইডি নং :
*
Upload Legal Guardian Photo :
আইনগত অভিভাবকের ছবি আপলোড করুন :
আইনগত অভিভাবকের ছবি আপলোড করুন :
*
Upload Legal Guardian National ID Photo:
আইনগত অভিভাবকের জাতীয় আইডির ছবি আপলোড করুন :
আইনগত অভিভাবকের জাতীয় আইডির ছবি আপলোড করুন :
*
Information of Nominee 3
Nominee Name :
মনোনীত ব্যক্তির নাম :
মনোনীত ব্যক্তির নাম :
*
Nominee Date of Birth :
মনোনীত ব্যক্তির জন্ম তারিখ :
মনোনীত ব্যক্তির জন্ম তারিখ :
*
Relation With Nominee :
মনোনীত ব্যক্তির সাথে সম্পর্ক :
মনোনীত ব্যক্তির সাথে সম্পর্ক :
*
Nominee Age :
মনোনীত ব্যক্তির বয়স :
মনোনীত ব্যক্তির বয়স :
Choose Nominee ID Type :
নমিনি আইডি টাইপ বাছাই করুন :
নমিনি আইডি টাইপ বাছাই করুন :
Nominee % Allocation :
মনোনীত ব্যক্তির শতকরা হিসাব :
মনোনীত ব্যক্তির শতকরা হিসাব :
Document ID :
ডকুমেন্ট আইডি :
ডকুমেন্ট আইডি :
Upload Nominee Photo :
নমিনির ছবি আপলোড করুন :
নমিনির ছবি আপলোড করুন :
Upload Nominee ID :
নমিনির আইডি আপলোড করুন :
নমিনির আইডি আপলোড করুন :
Legal Guardian Name :
আইনগত অভিভাবকের নাম :
আইনগত অভিভাবকের নাম :
*
Legal Guardian Address :
আইনগত অভিভাবকের ঠিকানা :
আইনগত অভিভাবকের ঠিকানা :
*
Legal Guardian Relation with Nominee :
মনোনীত ব্যক্তির সাথে আইনগত অভিভাবকের সম্পর্ক :
মনোনীত ব্যক্তির সাথে আইনগত অভিভাবকের সম্পর্ক :
*
Legal Guardian National ID No :
আইনগত অভিভাবকের জাতীয় আইডি নং :
আইনগত অভিভাবকের জাতীয় আইডি নং :
*
Upload Legal Guardian Photo :
আইনগত অভিভাবকের ছবি আপলোড করুন :
আইনগত অভিভাবকের ছবি আপলোড করুন :
*
Upload Legal Guardian National ID Photo:
আইনগত অভিভাবকের জাতীয় আইডির ছবি আপলোড করুন :
আইনগত অভিভাবকের জাতীয় আইডির ছবি আপলোড করুন :
*
Policy Information
Choose a Policy :
পলিসি বাছাই করুন :
পলিসি বাছাই করুন :
Policy Duration :
পলিসির মেয়াদ :
পলিসির মেয়াদ :
Installment Type :
ইন্সটলেশন টাইপ :
ইন্সটলেশন টাইপ :
Total Policy Amount :
বীমা অঙ্ক :
বীমা অঙ্ক :
Monthly Salary :
মাসিক বেতন :
মাসিক বেতন :
Monthly Premium Amount :
মাসিক কিস্তির পরিমান :
মাসিক কিস্তির পরিমান :
PF Company :
পিএফ প্রতিষ্ঠান :
পিএফ প্রতিষ্ঠান :
Yearly Stipend Amount :
বাৎসরিক বৃত্তির পরিমান :
বাৎসরিক বৃত্তির পরিমান :
Supplementary Policy :
সাপ্লিমেন্টারী পলিসি :
সাপ্লিমেন্টারী পলিসি :
Supplementary Policy Duration :
সাপ্লিমেন্টারী পলিসির মেয়াদ :
সাপ্লিমেন্টারী পলিসির মেয়াদ :
Policy Risk Category :
পলিসি রিস্ক ক্যাটেগরি :
পলিসি রিস্ক ক্যাটেগরি :
Applicant Age:
আবেদনকারীর বয়স :
আবেদনকারীর বয়স :
Female Extra Premium:
মহিলা অতিরিক্ত প্রিমিয়াম :
মহিলা অতিরিক্ত প্রিমিয়াম :
%
Basic Premium :
বেসিক প্রিমিয়াম :
বেসিক প্রিমিয়াম :
Occupational Extra Premium :
পেশাগত অতিরিক্ত প্রিমিয়াম :
পেশাগত অতিরিক্ত প্রিমিয়াম :
%
Supplimentary Premium :
সাপ্লিমেন্টারী প্রিমিয়াম :
সাপ্লিমেন্টারী প্রিমিয়াম :
Premium Amount :
প্রিমিয়ামের পরিমান :
প্রিমিয়ামের পরিমান :
Policy Payee :
পলিসি প্রদানকারী :
পলিসি প্রদানকারী :
Policy Reason :
পলিসির কারন :
পলিসির কারন :
Yearly Income :
বাৎসরিক আয় :
বাৎসরিক আয় :
Source of Income :
আয়ের উৎস :
আয়ের উৎস :
If you or any of your family member's has any policy with other organization, please provide details :
আপনার বা ফ্যামিলির কারো অন্য কোথাও পলিসি করা থাকলে তার বিস্তারিত প্রদান করুন :
আপনার বা ফ্যামিলির কারো অন্য কোথাও পলিসি করা থাকলে তার বিস্তারিত প্রদান করুন :
Other Policy No :
অন্য পলিসির নাম্বার :
অন্য পলিসির নাম্বার :
Other Policy Company Name:
অন্য পলিসির কোম্পানির নাম :
অন্য পলিসির কোম্পানির নাম :
Other Policy Amount :
পলিসির পরিমান :
পলিসির পরিমান :
Other Policy Name :
পলিসির নাম :
পলিসির নাম :
Other Policy Duration :
পলিসির মেয়াদ :
পলিসির মেয়াদ :
Other Policy Conditions :
পলিসির শর্তাবলী :
পলিসির শর্তাবলী :
Other Policy Acceptance Date :
গ্রহণযোগ্য তারিখ :
গ্রহণযোগ্য তারিখ :
Other Due Policy with SLI :
সোনালিতে বকেয়া থাকা অন্য পলিসি :
সোনালিতে বকেয়া থাকা অন্য পলিসি :
Other Policy Rejection Information :
অন্য পলিসি বাতিলের তথ্য :
অন্য পলিসি বাতিলের তথ্য :
Policy Risk Additional Factors :
পলিসি ঝুকির অতিরিক্ত ফ্যাক্টর :
পলিসি ঝুকির অতিরিক্ত ফ্যাক্টর :
Family History
Relation :
সম্পর্ক :
সম্পর্ক :
Age :
বয়স :
বয়স :
Life Status :
জীবন অবস্থা :
জীবন অবস্থা :
Alive
Not Alive
Current Physical Status :
বর্তমান শারীরিক অবস্থা :
বর্তমান শারীরিক অবস্থা :
Age During Death :
মৃত্যুর সময় বয়স :
মৃত্যুর সময় বয়স :
Death Reason :
মৃত্যুর কারণ :
মৃত্যুর কারণ :
Duration of Last Illness :
শেষ অসুস্থতার স্থিতিকাল :
শেষ অসুস্থতার স্থিতিকাল :
Year of Death :
মৃত্যুর বছর :
মৃত্যুর বছর :
Medical Info Without Doctor’s Examination
Have you suffered from weight loss or gain in the last one year? If yes how much then (Eg: Kg's loss/gain)
শেষ এক বছরে কি আপনি ওজন বাড়া বা কমার সমস্যায় ভুগেছেন? ভুগলে সেটা কত (উদাঃ _ কেজি কম/বেশি) :
শেষ এক বছরে কি আপনি ওজন বাড়া বা কমার সমস্যায় ভুগেছেন? ভুগলে সেটা কত (উদাঃ _ কেজি কম/বেশি) :
Are you currently well?
বর্তমানে আপনি সুস্থ আছেন?
বর্তমানে আপনি সুস্থ আছেন?
Yes
No
Have you taken more than a week long holiday for illness from your work place? If yes, Please provide your Doctor’s name and address
আপনি কি অসুস্থতার জন্য কাজ থেকে এক সপ্তাহের বেশি ছুটি নিয়েছেন? নিলে আপনার ডাক্তারের নাম ও ঠিকানা দিন :
আপনি কি অসুস্থতার জন্য কাজ থেকে এক সপ্তাহের বেশি ছুটি নিয়েছেন? নিলে আপনার ডাক্তারের নাম ও ঠিকানা দিন :
Do you have any physical disability? If yes, please write in brief
আপনার কোন শারীরিক অক্ষমতা আছে? থাকলে সংক্ষেপে লিখুন :
আপনার কোন শারীরিক অক্ষমতা আছে? থাকলে সংক্ষেপে লিখুন :
Have you ever had chicken pox?
আপনার কখনো চিকেন পক্স হয়েছে?
আপনার কখনো চিকেন পক্স হয়েছে?
When have you had chicken pox vaccination?
আপনি কবে চিকেন পক্স এর টিকা নিয়েছেন?
আপনি কবে চিকেন পক্স এর টিকা নিয়েছেন?
Do you closely live with anyone having infectious disease or you did within last five years? Please write in brief.
আপনি কি সংক্রামক রোগ আছে এমন কারো সাথে ঘনিষ্ঠ ভাবে বসবাস করছেন গত ৫ বছরে? করলে সংক্ষেপে লিখুন
আপনি কি সংক্রামক রোগ আছে এমন কারো সাথে ঘনিষ্ঠ ভাবে বসবাস করছেন গত ৫ বছরে? করলে সংক্ষেপে লিখুন
Do you have any ancestral disease in you paternal or maternal side? If yes, Please write in brief
আপনার পিতা বা মাতা এর দিক থেকে কোন বংশানুক্রমিক রোগ আছে? থাকলে সংক্ষেপে লিখুন
আপনার পিতা বা মাতা এর দিক থেকে কোন বংশানুক্রমিক রোগ আছে? থাকলে সংক্ষেপে লিখুন
Have you ever suffered from any of the following diseases?
আপনি কখনো নিম্নক্ত রোগ গুলোতে ভুগেছেন?
আপনি কখনো নিম্নক্ত রোগ গুলোতে ভুগেছেন?
1. Epileptic, Neurological problem
Yes
No
2. Frequent cough, Bronchitis, Pneumonia, Pleurisies, High Blood Pressure, Diabetes, Heart Disease etc.
Yes
No
3. Stomach or bowel infection
Yes
No
4. Milt or Liver diseases
Yes
No
5. Urine stone, Urinary diseases, Sex diseases, Urine Glucose, Albumen etc.
Yes
No
6. Eye, Ear, Nose or Throat diseases
Yes
No
7. Goitrous, Tumor, Cancer, Skin or Glands diseases
Yes
No
8. Any other diseases
Yes
No
9. Any types of operations, Accident, Joint or Muscle problems
Yes
No
Your Current Weight :
আপনার বর্তমান ওজন :
আপনার বর্তমান ওজন :
Your Chest Size
বুকের মাপ
বুকের মাপ
Your Current Height :
আপনার বর্তমান উচ্চতা (ইঞ্চি) :
আপনার বর্তমান উচ্চতা (ইঞ্চি) :
Normal :
স্বাভাবিক :
স্বাভাবিক :
Your Identification Mark :
সনাক্তকারী দাগ :
সনাক্তকারী দাগ :
Before Breath :
দম নেবার আগে :
দম নেবার আগে :
Your Waist Size :
আপনার কোমরের মাপ :
আপনার কোমরের মাপ :
Additional Questionnaires for Women
Your educational qualification?
শিক্ষাগত যোগ্যতা?
শিক্ষাগত যোগ্যতা?
Are you married?
আপনি কি বিবাহিত?
আপনি কি বিবাহিত?
Yes
No
Your monthly income?
আপনার মাসিক আয়?
আপনার মাসিক আয়?
How many kids do you have?
কতজন সন্তান আছে?
কতজন সন্তান আছে?
Your source of income?
আয়ের উৎস?
আয়ের উৎস?
Are you expecting now?
আপনি কি সন্তান আশা করছেন এখন?
আপনি কি সন্তান আশা করছেন এখন?
Yes
No
Do you earn by your own ability?
আপনি কি নিজেই উপার্জনক্ষম?
আপনি কি নিজেই উপার্জনক্ষম?
Yes
No
When have you had your last period?
আপনার সর্বশেষ মাসিক কবে হয়েছে?
আপনার সর্বশেষ মাসিক কবে হয়েছে?
Do you pay tax?
আপনি কর পরিশোধ করেন?
আপনি কর পরিশোধ করেন?
Yes
No
When have you had your baby?
আপনার সন্তান কবে হয়েছে?
আপনার সন্তান কবে হয়েছে?
Please provide your husband’s Name
আপনার স্বামীর নাম?
আপনার স্বামীর নাম?
Your husband’s occupation
আপনার স্বামীর পেশা?
আপনার স্বামীর পেশা?
Your husband’s monthly income
আপনার স্বামীর মাসিক আয়?
আপনার স্বামীর মাসিক আয়?
The policies occupied by your husband
আপনার স্বামীর করা পলিসি
Policy Company Name
পলিসির কোম্পানির নাম
পলিসির কোম্পানির নাম
Policy No
পলিসি নাম্বার
পলিসি নাম্বার
Policy Amount
পলিসির পরিমান
পলিসির পরিমান
Confirm
SMS/Email Language:
এস এম এস/ ইমেইল এর ভাষা
এস এম এস/ ইমেইল এর ভাষা
English
Bangla
I Agree with All Terms & Conditions